Hjernerystelse - akutte tiltak og tilrettelegging i barnehage og skole

I denne artikkelen presenteres ny forskning og kunnskap om hvilke symptomer vi bør være obs på og hvordan vi best kan tilrettelegge i barnehage og skole for å forebygge og avhjelpe mulige senskader.

Diagnosekriterier, omfang og mulige seneffekter av hjernerystelse har for alvor kommet på dagsorden både innenfor ulike idretter, i forsikringsbransjen, i pedagogiske miljøer og ikke minst i helsesektoren. Flere studier de siste årene (Caroll mfl., 2004; Karr, Areshenkoff & Garcia-Barrera, 2013; Sharp & Jenkins, 2015) har pekt på at en hjernerystelse kan være langt mer komplekst for det enkelte individ enn hva man antok for kun få tiår tilbake. Dette har gitt økt oppmerksomhet om hjernerystelse som fenomen, både med hensyn til diagnosekriteriene, forekomst, håndtering og mulige seneffekter.

Spesielt utsatt for hjernetrystelse er idrettsutøvere innenfor flere grener, både profesjonelle og amatører, men også barn i fritidsaktiviteter og lek. Det er imidlertid mindre forskning på barn som får en hjernerystelse (Ledoux, 2018), og de fleste studiene om hjernerystelser er basert på data fra den voksne delen av befolkningen (DeMatteo mfl., 2015).

Det forskningen generelt sett viser, er imidlertid at en umoden hjerne i utvikling er langt mer sårbar enn en ferdig utviklet hjerne. I tillegg viser forskningen at senfølger av et hodetraume kan vise seg først flere år etter skaden. Av denne grunn er det viktig at barnehager og skoler er kjent med årsakene til at vi må ta både store og små hodetraumer på alvor.

Denne artikkelen tar sikte på å gi leseren mer kunnskap om hjernerystelser slik at man ved aktuelle hendelser i skole og barnehage kan være mer oppmerksomme på mulige senfølger, og bli bedre rustet til å håndtere og i beste fall avverge disse.

Les også: Ivaretakelse av urolige barn og unge på skolen

Hva er en hjernerystelse?

En hjernerystelse, eller det som på fagspråket kalles commotio cerebri, kan enkelt fortalt forstås som en påvirkning av hjernen på grunn av en biomekanisk kraft, for eksempel kraftig slag mot hodet, ansikt, nakke eller et støt mot andre deler av kroppen som fører til kraftig bevegelse/sleng på kroppen som ryster hjernen.

Etter at skaden har skjedd, antar man at det oppstår en kortvarig påvirkning av nevrologiske funksjoner som i de fleste tilfeller går over av seg selv (DeMatteo mfl., 2015). Det kan for eksempel være mikroskopiske skader på blodkar, nervebaner og celler som skaper en ubalanse i hjernens normale fungering (Pinner mfl., 2003). Symptomer på hjernerystelse er blant annet umiddelbart bevissthetstap, hodepine, svimmelhet, forvirring og oppkast. Pasienten trenger kun ha ett symptom på hjernerystelse før legen kan stille diagnosen hjernerystelse (Giza mfl., 2013)

Man vet ikke med sikkerhet i hvilken del av hjernen hjernerystelser oppstår, og hva som gir de observerbare utfallene. Det kan være genetisk betingede markører, slik som strukturelle svakheter/anatomi (uten at man kjenner til disse i dag), måten hjernen beveger seg på inne i kraniet ved fallet/slaget, eller andre faktorer som gjør at noen lettere får hjernerystelse enn andre, og at noen få får vedvarende symptomer eller en langvarig rekonvalesens (PCS, post commotielt syndrom).

Det er imidlertid mye pågående forskning på dette området i dag, og en av hypotesene peker i retning av at strekk/bevegelse i corpus callosum, hjernebjelken som fører informasjon mellom de to hjernehalvdelene, forplanter seg videre ned i hjernens indre strukturer og at dette kan være sentralt. Dette oppstår særlig ved traume fra siden og ved contra coup-skader (hjernen kolliderer med skallen først i en retning, dernest i motsatt retning grunnet kraften) også særlig sideveis (Meaney & Smith, 2011). Denne hypotesen kan også samsvare med de symptomene som oppstår når man får en hjernerystelse (oppkast, svimmelhet etc.).

Under en studie i Danmark i 2017 klarte man imidlertid ikke å finne bevis på dette ved bruk av konvensjonell bildediagnostikk (MR) hos pasienter med langvarige symptomer etter hjernerystelse (PCS) (Næss-Schmidt mfl., 2017).

Annen nyere forskning peker i retning av at en genetisk eller tilfeldig sårbarhet hos enkeltmennesket kan ligge til grunn for store individuelle forskjeller. Forskningen antar at blant annet personer som har migrene, bakenforliggende psykiske lidelser, ADHD og tenåringer kan være særlige utsatte grupper hva angår lengre rekonvalesens og dårligere utfall, uten at jeg går nærmere inn på dette i denne artikkelen (Giza mfl., 2013).

Hjernerystelser som vedvarer

Majoriteten av dem som har fått en hjernerystelse, blir gradvis bedre i løpet av de tre første månedene etter at skaden oppsto. Dette gjelder både barn og voksne, og de aller fleste oppnår helsemessig bedring innen få dager eller uker. Idrettsutøvere derimot ser ut til å bli bedre raskere enn andre (7–10 dager) (Caroll, 2004; Cassidy, 2014; Karr, 2013), men dette er også den samme gruppen som raskest får en ny hjernerystelse etter det første traumet (innenfor 12 dager etter første hjernerystelse, før hjernen er helt tilhelet etter det første traumet).

I denne sammenheng har forskningen vist at tidsvinduet for cerebral sårbarhet kan være ulikt fra person til person (McCrea mfl., 2017).

Nyere forskning har vist at det å få gjentatte hjernerystelser er uheldig, da det kan se ut til å ha en kumulativ effekt på hjernen. Det vil si at hjernen heles senere og dårligere for hver gang den skades. Noe forskning viser at man ikke bør utsettes for flere enn fem (noen hevder kun tre) hjernerystelser i løpet av livet før hjernen strever mer med tilhelingen, noe som kan gi varige konsekvenser for individets kognitive fungering (Abrahams mfl., 2014; Iverson mfl., 2017; Wasserman mfl., 2016).

Les også: «Kanskje vi neste gang skal spørre barnets foresatte om barnet deres noen gang har falt og slått hodet sitt?»

Én enkelt hjernerystelse kan imidlertid også være nok til å få varige kognitive utfordringer (King & Kirwilliam, 2011).

De aller fleste opplever en rekke ulike somatiske, kognitive og emosjonelle symptomer etter en hjernerystelse som en del av det normale bedringsforløpet. Symptomene er uspesifikke og kan også sees ved en rekke andre lidelser slik som stress, kronisk smerte, ortopediske skader med mer.

For noen få personer (10–15 prosent av de rammede) vil ett eller flere av disse symptomene vedvare utover det antatt normale bedringsforløpet. Denne tilstanden kalles post commotio syndrome (PCS), en tilstand som kan føre til symptomer som blant annet kan gi seg utslag i vedvarende hodepine, svimmelhet, intoleranse for stress, glemsomhet, konsentrasjonsvansker, langsom tenkning, sløret syn og personlighetsendringer (Laborey mfl., 2014). Det er følgelig disse symptomene man forsøker å forebygge – og aller helst unngå – ved å gi god nok informasjon om hjernerystelse og hvordan man skal følge opp den utsatte i etterkant av hjernerystelsen.

En hjernerystelse er ikke uvanlig, og de fleste lærere og andre ansatte i skole og barnehage har nok hatt et barn med denne tilstanden i løpet av sin karriere. Det er vanskelig å gi et nøyaktig tall på forekomst av hjernerystelser hos barn i Norge, men basert på tall fra Statistisk sentralbyrå og Statusrapport hjernehelse, 2017 fra Helsedirektoratet (Rapport IS-2588) kan man forsiktig anta at det er ca. ti tusen barn som registreres i Norge med en hjernerystelse hvert år.

Barn med hjernerystelse

Forskning har gjennom flere år vist at barnehjernen generelt sett er særlig sårbar for påvirkning ved ulike utviklingsstadier, og at konsekvenser av hodetraumer kan bli synlige først år etter selve hendelsen. På ulike trinn i barnets utvikling dannes det funksjonelle systemer og atferdsformer som danner grunnlag for neste trinn i utviklingen. Derfor kan man risikere at barnehjernen, på grunn av en skade, ikke modnes i takt med barnets fysiske vekst og utvikling.

Med andre ord kan en skade påvirke barnets biologiske basis. I faglitteraturen kaller man dette «å vokse seg inn vansker». Dette gjelder hodetraumer eller hendelser i barnehjernen generelt sett, og ikke bare hjernerystelser (Kjærgård, Støvring & Tromborg, 2013; Yeates, 2010). Sekundært vil også konsekvenser av den primære nedsettelsen og påvirkningen av den biologiske basisen kunne gi en atypisk utvikling på grunn av sosiale og psykologiske konsekvenser i møte med omgivelser som ikke understøtter barnets utvikling (Vygotsky, 1993).

Det at utfordringer ikke opptrer ganske umiddelbart, men først år etter skaden, er kanskje hva som tydeligst skiller barn og unge fra den voksne populasjonen når det gjelder konsekvenser etter en hjernerystelse eller annen skade på/i hjernen. I denne sammenheng er det viktig å være klar over at hjernen vår modnes sent, og den er ikke ferdig utviklet før nærmere 25-årsalderen.

Med den kunnskapen vi har om unge idrettsutøvere og faren de utsettes for ved gjentatte hjernerystelser (Zemek mfl., 2016), kan det være grunnlag for å reflektere over om små barns naturlige nysgjerrighet og impulsivitet kan utsette dem for samme risiko, nemlig faren for gjentatte hjernerystelser før hjernen er fullstendig tilhelet.

Vi vet jo at de minste barna i tillegg kan være særlig utsatte for hodeskader på grunn av en stor hode-til-kropp ratio, tynnere skalle, større subaraknoidale rom, som gjør at hjernen beveger seg friere inne i skallen, og relativt svak nakkemuskulatur. De er også predisponert for å få et forsinket cerebralt ødem grunnet økt cerebral blodgjennomstrømming (hypertermi) og strekkskader fordi de har mindre myelin rundt aksonene (nerveforbindelsene) i hjernen enn det voksne mennesker har (Cook mfl., 2006).

Barnas foresatte spiller en sentral rolle i å kunne beskytte sitt barn i alle henseende, men hva hjernerystelse angår, forutsetter det at foreldre har kunnskap nok til å kunne beskytte og ta de nødvendige hensyn (Rotter & Kamat, 2019). Siden barn og unge tilbringer store deler av dagen i barnehage og skole er det helt essensielt at også de ansatte her har kunnskap som de kan bringe videre til barnets foresatte.

Oslo universitetssykehus (OUS) anbefaler på sine nettsider at barn som har fått en hjernerystelse, generelt bør ta det med ro de første dagene etter skaden, og i tillegg unngå sportsaktiviteter som inneholder risiko for nye hodeskader den første tiden etter skaden (2–3 uker). Eksempler på slike sportsaktiviteter er fotball, hopping på trampoline og slalåm.

På bakgrunn av erfaringer med kommunenes kunnskap om små og store hodeskader blant dem som jobber tettest på barn, det vil si ansatte i barnehage, skole og PP-tjeneste, synes tilgjengelig oppdatert informasjon om hjernerystelser å være begrenset.

I min jobb i Statped ved avdeling for ervervet hjerneskade har vi barn og unge som har fått langvarige, og også tilsynelatende varige konsekvenser, etter mindre hodetraumer slik som hjernerystelse. Det er imidlertid ikke sjeldent at det i arbeid med disse sakene kommer frem bekymring også rundt andre barn ved samme skole eller i samme kommune. Disse barna kan også ha utfordringer etter et mildt hodetraume eller en hjernerystelse, og de kan på dette viset identifiseres når de ansatte får ny kunnskap om dette temaet.

Behandling

Mange har fått en hjernerystelse i løpet av livet, og de fleste har da sikkert fått beskjed om å ta det med ro et par dager, å bli vekket et par ganger i løpet av den første natten – men at man etter hvert kan gjenoppta normale aktiviteter når man føler seg klar for det. Dette er i grove trekk de anbefalinger som gis av norsk helsevesen også i dag.

Ellers følges standard prosedyrer som CT-bilde og innleggelse vurdert etter alvorlighetsgrad. For barn og unge kan innleggelse på sykehus til observasjon det første døgnet være aktuelt selv ved mindre traumer. Anbefalinger om å avstå fra sport/lek/aktivitet som setter en i fare for gjentatt hjernerystelse, er også mer vanlig å gi når det gjelder barn og unge.

For de aller fleste som får en hjernerystelse, vil dette fortsatt være gode nok anbefalinger. Men som tidligere omtalt vet vi nå at ikke alle som pådrar seg en hjernerystelse, er like, og at gruppen er særdeles heterogen. Dermed blir kanskje ikke de tradisjonelle anbefalingene gode nok alene, men bør støttes opp av tilleggsinformasjon for å kunne fange opp barn og unge med sårbarhet for langvarig rekonvalesens og senfølger etter hjernerystelse.

Hvile anbefales som første tiltak for de aller fleste som er rammet av hjernerystelse, men noen studier viser faktisk at det å hvile for lenge etter en hjernerystelse ikke nødvendigvis er det beste. Dette kan også gi en negativ utvikling. Noen forskere hevder derfor at man for det første ikke bør «gå i dvale», men så raskt som mulig gjenoppta normal dagsrytme eller aller helst følge et opptreningsprogram for best mulig tilheling etter en hjernerystelse (de Kruijk mfl., 2002; Silverberg & Iverson, 2013). Det mangler med andre ord konsensus, eller bred enighet om hva god håndtering eller rehabilitering av en hjernerystelse bør være, gitt ovenstående informasjon.

Under de internasjonale konferansene om ervervede hjerneskader de siste årene, IBIA-konferansen i Haag 2016, IBIA-konferansen i Roma i 2017, IPBIS-konferansen i Belfast 2018 den internasjonale hjernerystelse-konferansen i København i 2018, ble det under flere innlegg/forelesninger poengtert at det er store forskjeller internasjonalt når det gjelder hvordan et mindre hodetraume hos pasienter behandles akutt, og hvilken medisinsk oppfølging som gis ved de ulike legevaktordningene og sykehusene i forskjellige land.

Jeg som er forfatter av denne artikkelen, var til stede under samtlige konferanser, og jeg har erfart at dette også er tilfellet i Norge, basert på de sakene vi har behandlet i Statped.

Noras historie

For å gi en beskrivelse av hvordan langtidsfølger etter hjernerystelse kan arte seg for et barn, vil jeg her fortelle videre om Nora (som er et anonymisert case fra praksisfeltet i Norge), som vi møtte i begynnelsen av denne artikkelen.

8 år gamle Nora syklet sammen med venner i nabolaget en varm sommerdag. Hun mistet styringen på sykkelen i høy fart og falt hodestups over styret. Fallet var så kraftig at sykkelhjelmen hun hadde på seg, sprakk. De andre barna kom til etter en liten stund, men ingen så hvordan Nora falt, eller om hun hadde mistet bevisstheten etter ulykken.

Noras venner fulgte henne hjem, og foreldrene tok henne med til sykehuset. Hun var da ved bevissthet, men hadde en stor kul i pannen. Nora har i ettertid fortalt at hun rett etter ulykken ble redd da de ordene hun tenkte inne i hodet, ikke var de samme som de som kom ut av munnen hennes. Hun har også beskrevet at hun følte det kom masse blod, eller at hun blødde mye, men at hun ikke kunne se det.

På sykehuset ble det konstatert hjernerystelse. Det ble hverken tatt MR eller CT av Noras hode, men symptomer som hodepine, oppkast og en stor kul i pannen gjorde at hun ble holdt på sykehuset til observasjon over natten. Med beskjed om å ta det med ro så lenge symptomene vedvarte, reiste Nora hjem med sine foreldre.

Symptomene varte i flere uker, og Nora ble værende hjemme. Etter gjentatte mislykkede forsøk med oppstart på skolen ble Nora helt fraværende fra skolen i ett år etter ulykken. Noras identitet er endret, hun har fått en ervervet lese- og skrivevanske, hun har store atferds- og reguleringsvansker og er svært trettbar og emosjonell. Hun lider i dag av Post Commotio Syndrome (PCS) og har psykiske vansker som følge av de endringene som har skjedd med henne, og de konsekvensene det har hatt for hennes fungering i hverdagen.

Nora var før ulykken ei aktiv, blid, skoleflink og populær jente. Etter hjernerystelsen fikk hun store reguleringsvansker, noe som førte til fysiske og verbale konflikter med medelever. I tillegg fikk Nora alvorlige lese- og skrivevansker, en ferdighet som tidligere var aldersadekvat. Økt trettbarhet og lav utholdenhet grunnet hjernerystelsen gjorde samlet sett skoledagene uutholdelige for Nora, og hun utviklet etter hvert skolevegring som en følge av dette.

At Noras fall av sykkelen skulle få så store konsekvenser, var det få, eller kanskje ingen, som kunne predikere da uhellet skjedde. De aller fleste hjernerystelser går som regel over av seg selv, uten at personen får varige men. Hadde det imidlertid vært klare prosedyrer og retningslinjer i det lokale hjelpeapparatet for oppfølging av hjernerystelse der symptomer vedvarer, hadde man kanskje kunnet avverge den vanskelige livssituasjonen som oppsto i kjølvannet av hjernerystelsen for Nora.

Man antar at det er et mørketall for antall pasienter med PCS, ettersom ikke alle er klar over at de symptomene de opplever lenge etter hjernerystelsen, kan ha sammenheng med nettopp den. Slike symptomer kan være hodepine, svimmelhet, følelse av endret personlighet, irritabilitet/aggressivitet, nedsatt oppmerksomhet, tempo og hukommelse samt fatigue eller hjernetretthet i ulik grad.

Hva som har ført til at akkurat Nora skulle oppleve å få så store konsekvenser, er uvisst, men det kan handle om flere ting. Det kan for eksempel dreie seg om på hvilken måte fallet påvirket Noras hjerne (biomekanikk), genetisk sårbarhet (genetikk) eller alder ved skadetidspunktet. Skadene kan også ha vært verre enn først antatt, ettersom det ikke ble tatt CT- eller MR-bilder av hjernen til Nora. I tillegg kan symptomene ha forverret seg på grunn av manglende forståelse for Noras situasjon både fra henne selv og ikke minst omgivelsene.

At Nora selv ikke forsto hva som har hendt med henne, kan skyldes hennes unge alder og begrensede livserfaring. Små barn kan ikke på samme måte som unge eller voksne bevisst reflektere over «hvem var jeg før, og hvem er jeg nå», men hun har uttrykt en følelse av at livet (relasjoner til andre, toleransegrense) ikke er det samme som før ulykken, og at «noe» har endret seg. I tillegg er selvfølgelig Nora som jenter flest; hun sammenligner seg med jenter på samme alder og ser at det er vanlig å gå ut av huset hver dag, det er vanlig å være på skolen hver dag, det er vanlig å sove om natten og så videre.

Children are uninformed about the nature of their brain injuries, often to a remarkable degree. For many, the relationship of the injuries to their life is not all clear. A principle finding is that in their attempts to make sense of their brain injuries, children are limited by their concepts, life experience and background knowledge (Jacobs, 1993, s. 345)

De dramatiske skildringene av hva Nora opplevde av fysiske konsekvenser rett etter ulykken, var hun for traumatisert til å beskrive da. Disse skildringene kom først lenge etter ulykken. Dette kunne kanskje gitt en pekepinn til helsepersonellet om skadens alvorlighet, men ingen kunne formidle dette på vegne av Nora, siden hun selv var ute av stand til å formidle det. Traumatiske hodeskader og påfølgende endringer i en persons identitet, og den nære sammenhengen mellom dette, depresjon eller andre psykiske lidelser, er imidlertid et kjent fenomen i fag- og forskningslitteraturen (Keightley mfl., 2014).

Noras historie er bare ett eksempel på hvilke langtidsfølger et mindre hodetraume kan gi, uten at det ved skadetidspunktet var noe som tydelig pekte i den retning. Kunne historien vært annerledes dersom kunnskap om hjernerystelser hos barn ved det lokale hjelpeapparatet hadde vært bedre?

Tidlig innsats forutsetter forkunnskap

I Nora sitt tilfelle kom ikke veiledningen til det kommunale hjelpeapparatet fra Statped i gang før det hadde gått over ett år etter ulykken. Situasjonen hadde ikke bedret seg siden skaden oppsto, og frustrasjonsnivået var høyt både for skolen, hjemmet og PP-tjenesten. Verst var det for Nora selv. Hun hadde få eller ingen venner igjen, gikk ikke på skolen, gikk ikke ut av huset, deltok kun i få aktiviteter i hjemmet og hadde hyppige, voldsomme raserianfall.

Arbeidet med å gi økt forståelse for Noras utfordringer var det første som ble påbegynt da Statped gikk inn i saken. Kompleksiteten i Noras utfordringer og utskifting av personale på skolen og i det kommunale støtteapparatet har også gjort det nødvendig å gjenta grunnleggende informasjon og veiledning for å gi økt forståelse for hennes utfordringer flere ganger underveis.

Symptomer på ervervede hjerneskader kan ha likhetstrekk med andre vansker. De kan derfor være vanskelig å identifisere og lette å mistolke, og de setter skolene i en vanskelig situasjon dersom de ikke har kunnskap om ervervet hjerneskade og kognitiv rehabilitering. Arbeidet med å få snudd en negativ utvikling, øke Noras deltakelse på skolen og gjenopprette sosiale relasjoner har hatt en meget langsom progresjon. Andre nødvendige instanser som tidligere ikke hadde kommet i posisjon til å bistå Nora, kunne etter hvert kobles inn.

Sakte, men sikkert har Nora kunnet nærme seg noe som kan ligne dagligdagse rutiner for et barn på hennes alder igjen. Likevel gjenstår mye før man er helt der. Undervisning ble først gitt kun i hjemmet i meget korte økter med lite krav, før den kunne flyttes til skolen noen få timer i uken.

Nøkkelen til gradvis og delvis suksess i denne saken var først å fremst å skape en god forståelse for Nora og familiens situasjon. Dernest var også standhaftigheten og engasjementet til Noras foreldre og deres etter hvert tette samarbeide med skole, PPT og andre kommunale instanser viktig. Stort engasjement og innsats til tross: få, små mestringsmål med hyppig evaluering over lang tid har vært helt nødvendig.

Noras utfordringer hadde forverret seg over tid, mest på grunn av manglende forståelse fra både helseinstanser og skolen for de endringene hun opplevde som følge av hjernerystelsen i en relativt tidlig fase. Man kan derfor anta at de alvorlige konsekvensene etter denne hjernerystelsen kunne vært langt mindre dersom det lokale hjelpeapparatet rundt Nora hadde fått god nok informasjon og veiledning tidligere i forløpet.

Det vil si om man kunnet avverget oppstart på skolen med fulle dager og de uheldige episodene som oppsto der, før hun var helt symptomfri fra hjernerystelsen. En klar fordel hadde det vært hvis skolen hadde hatt kunnskap om at hun nok burde hatt et redusert skoletilbud fra starten av, med inkluderte hjernepauser i løpet av dagen. Hvis Noras atferdsvansker i tillegg hadde blitt identifisert som en følge av et hodetraume i en tidligere fase, ville kanskje situasjonen vært annerledes i dag.

Tiltak og kognitiv rehabilitering i en nevropedagogisk forståelsesramme

Kognitive og fysiske utfordringer knyttet til post commotielt syndrom (PCS) er sammensatte og varierende. Felles for dem som har vedvarende kognitive utfordringer etter en hjernerystelse, er den store innvirkningen PCS har på deres daglige liv og virke, særlig fordi det er en skade som er lite synlig for omgivelsene. For barn og unge vil dette primært handle om utfordringer knyttet til skole og opplæring i tillegg til sosial samhandling med andre barn. Samlet vil dette kunne gi alvorlige konsekvenser for et barns kognitive og sosiale utvikling.

Statped sin avdeling for ervervet hjerneskade benytter i sin rådgivning i saker som omhandler konsekvenser etter hjernerystelse eller PCS, en nevropedagogisk forståelsesramme. Her tar man hensyn til barnets forutsetninger, ressurser og muligheter i tillegg til å innhente god omgivelseskunnskap. Et viktig prinsipp i den nevropedagogiske tenkningen er å legge hovedansvaret for ivaretakelse og tilpasning på omgivelsene, ikke på barnet. Det er pedagogens måte å møte barnet på som blir bestemmende for relasjonen, og dermed for læringen og utviklingen. Nevropedagogikk kan best beskrives som anvendt nevropsykologi, det vil si kunnskap om hjernens funksjon og forbindelsen mellom hjerne og atferd omsatt i pedagogisk praksis.

Hovedtrekkene i denne rådgivningen er å gi en forståelse av og kunnskap om hjernens fungering og ikke minst hvilke fysiske, kognitive, sosiale og emosjonelle endringer og utfordringer som kan oppstå etter skade. Dernest må man videreformidle til barnets nærpersoner hvordan symptomer kan øke/minske alt ettersom hvordan man håndterer disse i hverdagen, hvordan man kan skape en god balanse mellom aktivitet og hvile og hvordan man kan benytte kompenserende strategier for å skape bedre rammer og struktur i barnets liv. Rådgivningen fra Statped gis primært til kommunenes PP-tjeneste, og det blir dermed deres oppgave å veilede skolen og barnets foresatte for å hjelpe barnet videre.

For barn som får langtidskonsekvenser etter en hjernerystelse, er det primært økt livskvalitet og best mulig deltakelse i og utbytte av opplæringen som er målsettingen i den kognitive rehabiliteringen. Alt ettersom hva den enkelte elev opplever som utfordrende i sin skolehverdag, må man tilstrebe å tilrettelegge opplæringen og de kontekstuelle forholdene på best mulig måte. Kontekstuelle faktorer slik som samhandling/samarbeid med medelever, lys- og lydpåvirkning og ikke minst faglige krav kan være utfordrende for barnet både om symptomene dreier seg om hodepine, ubalanse i energinivå, lys- og/eller lydømfintlighet, konsentrasjonsvansker eller andre kognitive symptomer. Manglende tilrettelegging for barn i en slik situasjon kan gi et dårligere eller begrenset læringsutbytte og på sikt føre til faglige hull.

I tillegg, som nevnt innledningsvis, kommer utfordringen med «å vokse seg inn i vansker», det vil si at de kognitive vanskene kan bli tydeligere ettersom barnets utvikling skrider frem og kravene blir større (Anderson mfl., 2009). Det er derfor ekstra viktig både å informere det lokale hjelpeapparatet rundt barnet det gjelder, men også gi generell informasjon om mulige konsekvenser etter hjernerystelse, slik at hendelsen blir registrert – og ikke glemt for ettertiden dersom barnet skulle få kognitive utfordringer på et senere tidspunkt i sin utvikling.

Enkle grep med stor effekt

Hvor lenge man skal hvile hode og kropp etter en hjernerystelse, er det som nevnt ulike oppfatninger om i internasjonale forskningsmiljøer. Når det er sagt, ble det både under IBIA-konferansen i Belfast 2018 og Commotio-konferansen i København samme år antydet at man heller ikke bør vente for lenge før hode og kropp stimuleres etter en hjernerystelse. Et generelt råd har vært å følge kroppens signaler, og ikke pushe seg selv utover det som føles greit for en selv. Hvis man opplever symptomer, tar man en pause.

Selv om mye av den nyere forskningen på feltet nå viser at «hjernetrim» og ikke alt for krevende fysiske aktiviteter i moderat omfang kan gi et bedre utfall enn om ban bare hviler – og særlig om man hviler for lenge (Schmidt mfl., 2018), er det allikevel som nevnt store individuelle forskjeller, og særlig gjelder dette for barn (Yeates, 2010). Av denne grunn er det naturlig nok avgjørende at man observerer den enkeltes symptomer over en periode, og at man vurderer løpende i hvilken grad og i hvor stort omfang den enkelte kan/bør gjenoppta normal aktivitet, og til hvilket tidspunkt. Selv-monitorering blir her viktig.

Når det gjelder barn, vil dette by på utfordringer dersom barnet selv ikke har forutsetninger for å sette ord på sine symptomer. I mange tilfeller kan det derfor være fornuftig å raskt innarbeide et rapporteringssystem basert på noe som barnet er kjent med og forstår fra før. For eksempel smilefjes i et smilefjesbarometer om barnet skal få uttrykke hvordan det føler seg, eller bruke farger som på et trafikklys – rødt, gult og grønt – for å angi hvordan det står til med energinivået. Det viktigste er at barnet selv er med på å bestemme hva som vil fungere best. For de aller minste barna vil for eksempel det å se etter endringer i barnets atferd (slapp eller giret) eller endringer i ansiktstrekk (blek eller hektisk) være den beste måten å identifisere behovet for en pause på.

De voksne rundt barnet må låne barnet sine eksekutive funksjoner, noe som innebærer at barna det her dreier seg om, trenger hjelp til problemløsning, planlegging, gjennomføring av oppgaver og regulering av atferd. De trenger også støtte til å skjerme seg fra omgivelsene når man observerer at det er nødvendig. Barn er barn, tjuefire timer i døgnet, syv dager i uken. I gjennomsnitt førti timer av disse timene i våken tilstand tilbringes i barnehage eller skole hver uke.

Dersom man skal se etter tegn på at et barn ikke er tilstrekkelig tilhelet etter en hjernerystelse, er det mest sannsynlig etter en lang dag med mye aktivitet på en av disse arenaene, det vil si på ettermiddagstid. Det vil derfor være avgjørende at foresatte forstår at lav fungering, hodepine, tretthet, atferdsvansker eller lignende som blir synlige på ettermiddagstid, kan være et symptom på at barnet har hatt en for krevende dag i barnehage eller på skole, og at læreren eller spesialpedagogen må justere praksis, slik at barnet kan gjenoppta sin normale fungering og sitt normale energinivå igjen.

For å gjøre dette arbeidet så lett som mulig for både skole og foreldre, vil det å implementere enkle retningslinjer eller kartleggingsskjema for denne gruppen, slik som «Post-concussion return to play and return to school guidelines for children and youth» (DeMatteo mfl., 2015), være et godt verktøy. Foreløpig finnes disse kartleggingsskjemaene kun på engelsk, men de er fritt tilgjengelige på nett og kan benyttes som et utgangspunkt for utarbeidelse av eget kartleggingsskjema.

På et generelt nivå kan man likevel følge ganske enkle tiltak for barn og unge som har fått en hjernerystelse både i barnehagen og på skolen, dersom man ser behov for det. Her kommer noen forslag.

• I samråd med foresatte kan man vurdere barnets utholdenhet og mulighet for redusert tid i barnehage/skole for en kort periode, med gradvis utvidelse om barnet ikke viser tegn på fatigue (hodepine, svimmelhet, tretthet, surtrer osv.).
• Sørge for mulighet til rolig aktivitet eller fullstendig pause to til tre ganger i løpet av dagen de første to–tre ukene. Pausen behøver ikke være lenger enn 10–15 minutter. Et friminutt eller frilek er ikke en pause, men krever mye energi. Barnet bør selv få velge en aktivitet som er roende og lystbetont (for eksempel tegne, lytte til musikk, sove).
• Skjerme barnet for lys/lyd der det lar seg gjøre. Konkret kan dette være å flytte barnets plassering i klasserommet / ved arbeidsbordet, bruke solbriller ute, la barnet leke i mindre grupper på lukket rom eller å vurdere bruk av øretelefoner/ørepropper for å skjerme for lyd i gymsal eller i uteaktivitet de første to–tre ukene.
• Redusere faglige krav og leksemengde for eldre elever.
• En hjernerystelse kan påvirke oppmerksomhet og konsentrasjon. Del gjerne opp arbeidsoppgavene og gi eleven korte, konkrete beskjeder. Repeter om du ser at barnet ikke har mottatt beskjeden. Vurder plassering i klasserom og lyttekrok for best mulig øyekontakt med barnet.
• Dersom symptomer på hjernerystelse vedvarer, er det viktig at man i dialog med foresatte etablerer en ny kontakt med barnets fastlege, og at den kommunale PP-tjenesten konsulteres for videre oppfølging og tilrettelegging.

Oppsummering

Formålet med denne artikkelen er å belyse nyere forskning og gi en forståelse av fenomenet hjernerystelse, da særlig med henblikk på barn som får en langvarig hjernerystelse. Jeg ønsker med dette å gjøre kunnskapen lettere tilgjengelig for dem som jobber med barn og unge. Som artikkelen forsøker å vise, og forskningen den bygger på understøtter, er det behov for kunnskapsspredning og ikke minst klare retningslinjer for oppfølging av barn etter hjernerystelse i deres hjemkommuner.

Det vil ikke være nødvendig å iverksette tiltak på skolen ved tilbakekomst for hvert barn som har hatt en hjernerystelse. De som jobber med barnet, må ha kunnskap om og være bevisst og på vakt overfor potensielle somatiske og/eller kognitive utfordringer og symptomer. Dette kan være helt avgjørende for å avverge nye historier lik Noras. På denne måten vil man kunne komme i posisjon for å yte tidlig innsats og iverksette den tilpassede kognitive rehabiliteringen der den trengs, når den trengs. Enkle grep som en gradvis tilbakeføring til skolen i form av et redusert skoletilbud i en periode, reduksjon eller fritak for lekser, skjerming for lyd/lys deler av dagen kan som nevnt bidra til en raskere og bedre tilheling for den enkelte dersom symptombildet tilsier det.

Skoler, barnehager og ikke minst idrettsklubber må ha kunnskap om mulige konsekvenser etter en hjernerystelse. Hvordan en slik skade blir håndtert, kan være helt avgjørende for hvordan det går videre i et rehabiliteringsøyemed. Også barnets omsorgspersoner må få informasjon om mulige tegn og symptomer, slik at man kan avverge at de «vokser seg inn i vansker». Hjernen modnes sent, og noen vansker vil kanskje ikke komme til syne før det har gått flere år. Det kan være en god idé at skolen i tett samarbeid med hjemmet kan følge en oppskrift eller veiledning for håndtering av lette hodetraumer og eventuelt føre en symptom-logg de fire første ukene etter skaden oppsto. Det finnes som nevnt noen kartleggingsskjemaer på nettet som man kan benytte til dette formålet, slik at man kan sikre en god oversikt over barnets utvikling og eventuelle endringer som kan oppstå. Denne informasjonen og kartleggingen bør også følge barnet fra barnehage og over til skolen. Det sikrer informasjonsflyten også i et langtidsperspektiv og vil være til det beste for barnet.

Anine Pernille Strand-Saugnes arbeider som seniorrådgiver i Statped, landsdekkende faglig avd. for ervervet hjerneskade. Hun har mastergrad i spesialpedagogisk rådgivning og endringsarbeid. Hun har særlig interesse for hjernens fungering, ervervede hjerneskader og nevropedagogikk.

Denne artikkelen ble først publisert i Spesialpedagogikk nr. 1, 2021. Hvis du ønsker å lese flere artikler fra Spesialpedagogikk, eller abonnere på tidsskriftet, kan du logge deg inn med denne lenken: Spesialpedagogikk (utdanningsnytt.no)

Referanser

Abrahams, S., Fie, S.M., Patriciops, J., Posthumus, M., & September, A.V. (2014). Risk factors for sports concussion: an evidence-based systematic review. British Journal of Sports Medicine, 48, s. 91–97.

Anderson, V., Spencer-Smith, M., Leventer, R., Coleman, L., Anderson, P., Williams, J., Greenham, M. & Jacobs, R. (2009). Childhood brain insult: can age at insult help us predict outcome? Brain, 132, s. 45–56.

Carroll, L.J., Cassidy, D.J., Pelloso, P.M., Borg, J., von Holst, H., Holm, L., Paniak, C. & Pépin, M. (2004). Prognosis for mild traumatic brain injury: Results of the WHO collaborating center task force on mild traumatic brain injury. Journal of Rehabilitation Medicine, 43, s. 84–105.

Cassidy, J.D., Cancelliere, C., Carroll, L.J., Côte, P., Hincapiè, C.A., Holm, L.W., Hartvigsen, J., Donovan, J., Nygren-de Boussard, C., Kristman, V.L. & Borg, J. (2014). Systematic review of self-reported prognosis in adults after mild traumatic brain injury: results of the International Collaboration on Mild Traumatic Brain Injury Prognosis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 95(3), s. 132–151.

Cook, R.S., Schweer, L., Shebesta, K.F., Harjes, K. & Falcone, R. (2006). Mild traumatic brain injury in children: just another bump on the head? Journal of Trauma Nursing, 13(2), s. 58–65.

De Kruijk, J.R., Leffers, P., Meerhoff, S., Rutten, J. & Twijnstra, A. (2002). Effectiveness of bed rest after mild traumatic brain injury: a randomised trial of no versus six days of bed rest. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 73(2), 167–172.

DeMatteo, C., McCauley, D., Stazyk, K., Harper, J., Adamich, J., Randall, S. & Missiuna, C. (2015). Post-concussion return to play and return to school guidelines for children and youth: a scoping methodology. Disability and Rehabilitation, 37(12), s. 1107–1112.

Giza, C.C., Kutcher, J. S., Ashwal, S., Barth, J., Getchius, T.S., Gioia, G.A., Gronseth, G.S., Guskiewicz, K., Mandel. S., Manley, G., McKeag, D.B., Thurman, D.J. & Zafonte, R. (2013). Summary of evidence-based guideline update: evaluation and management of concussion in sports: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Acadamey of Neurology. Neurology, 80(24), 2250–2257.

Jacobs, M.P. (1993). Limited understanding of deficit in children with brain dysfunction. Neuropsychological Rehabilitation, 3, s. 341–365.

Karr, J.E., Areshenkoff, C.N. & Garcia -Barrera, M.A. (2013). The neuropsychological outcomes of concussion: a systematic review of meta-analyses on the cognitive sequelae of mild traumatic brain injury. Neuropsychology, 28(3), s. 321–336.

Keightley, M., Coté, P., Rumney, P., Hung, R., Carroll, L.J., Cancelliere, C. & Cassidy, J.D. (2014). Psychosocial consequences of mild traumatic brain injury in children: results of a systematic review by the international collaboration on mild traumatic brain injury prognosis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 95(3), s. 192–200.

King, N.S. & Kirwilliam, S. (2011). Permanent post-concussion symptoms after mild head injury. Journal of Brain Injury, 25(5), s. 462–470.

Kjærborg, H., Støvring, B. & Tromborg, A. (2013). Barnets lærende hjerne. Børneneuropsykologi, kognisjon og neuropædagigik. Frederiksberg: Bokforlaget Frydenlund.

Laborey, M., Masson, F., Ribéreau-Gayon, R., Zongo, D., Salmi, L. & Lagarde, E. (2014). Specificity of postconcussion symptoms at 3 months after mild traumatic brain injury: Results from a comparative cohort study. The Journal of Head Trauma Rehabilitation, 29(1), s. 28–36.

Ledoux, A.A., Gioia, G., Gagnon, I., Gravel, J., Boutis, K., Yeates, K., Tang, K., Pusic, M., Osmond, M. H., Zemek, R., Freedman, S.B. & Craig, W. (2018). Natural progression of recovery from concussion in a pedatric population. Arcives of Physical Medicine and Rehabilitation, 99(11). DOI: 10.1001/jamapediatrics.2018.3820

McCrea, M., Meier, T., Huber, D., Ptito, A., Bigler, E., Debert, C.T., Manley, G., Menon, D., Chen, J.K., Wall, R., Schneider, K.J. & McAllister, T. (2017). Role of advanced neuroimaging, fluid biomarkers and genetic testing in the assessment of sport-related concussion: a systematic review. British Journal of Sports Medicine, 51(12), s. 919–929.

Meaney, D.F. & Smith, D.H. (2011). Biomechanics of concussion. Clinics in Sports Medicine, 30(1), s. 19–31.

Næss-Schmidt, E., Blicher, J., Tietze, A., Rask, C., Svendsen, S., Schröder, A., Thastum, M., Thuborg, A., Fredriksen, O-A., Østergaard, L., Eskildsen, S., Hansen, B., Jespersen, S. & Nielsen, J. (2017). Diffusion MRI findings in patients with extensive and minimal post-concussion symptoms after mTBI and healthy controls: a cross sectional study. Brain Injury, 32, s. 1–8.

Pinner, M., Børgesen, S.E., Jensen, R., Birket-Smith, M., Gade, A. & Riis, J.O. (2003). Konsensusrapport om commotio cerebri (hjernerystelse). Stouby: Videnscenter for hjerneskade.

Rotter, J. & Kamat, D. (2019). Concussion in children. Pediatric Annals, 48(4), s. 182–185.

Silverberg, N.D. & Iverson, G.L. (2013). Is rest after concussion “the best medicine”?’: recommendations for activity resumption following concussion in athletes, civilians, and military service members. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 28(4), s. 250–259.

Vygotsky, L.S. (1993). The Fundamentals of Defectology. I: R.W. Rieber & A.S. Carton (Red.), The collected works of L. S. Vygotsky. New York: Plenum Press.

Wasserman, E.B., Bazarian, J.J., Mapstone, M., Block, R. & van Wijngaarden, E. (2016). Academic dysfunction after a concussion among US high school and college students. American Journal of Public Health, 106(7), s. 1247–1250.

Yeates, K.O. (2010). Mild traumatic brain injury and postconcussive symptoms in children and adolescents. Journal of the International Neuropsychological Society, 16, s. 953–960.

Zemek, R., Barrowman, N., Freedman, S.B., Gravel, J., Gagnon, I., McGahern, C. … & Osmond, M.H. (2016). Clinical risk score for persistent postconcussion symptoms among children with acute concussion in the ED. JAMA, 315(10), s. 1014–1025.